mijnduurzaamwestbetuwe

Welkom bij Duurzaam West Betuwe. Vul onderstaand formulier in om je als lid te registreren

Vul hier uw persoonlijke gegevens in. De velden met een sterretje zijn verplicht. We vragen je bankrekeningnummer om de contributie te incasseren.

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsels

Achternaam

Zakelijk account?

Postcode

Huisnr.

Letter

Toev.

Straat

Plaats

Straat + huisnr.

Toev.

Postcode

Plaats

Land

Telefoonnummer

Telefoonnummer (alt.)

E-mail

Geslacht

Geboortedatum

Bankrekening (IBAN)

Ten name van

E-mail rekeninghouder (indien afwijkend)

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de voorwaarden. Onze coöperatie richt zich op lokale initiatieven. Lid worden kan alleen wanneer je woont in de gemeente West Betuwe of een aangrenzende gemeente. Verder geef je toestemming om de contributie te incasseren. De eerste keer betaal je deze direct.