Welkom bij Duurzaam West Betuwe. Vul onderstaand formulier in om je als lid te registreren
Vul hier uw persoonlijke gegevens in. De velden met een sterretje zijn verplicht.
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsels
Achternaam
Zakelijk account?
Postcode
Huisnr.
Letter
Toev.
Straat
Plaats
Straat + huisnr.
Toev.
Postcode
Plaats
Land
-- Maak uw keuze --
Nederland
België
Duitsland
Luxemburg
Frankrijk
Afghanistan
Albanië
Algerije
Andorra
Angola
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Colombia
Comoren
Congo-Brazzaville
Congo-Kinshasa
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Fiji
Filipijnen
Finland
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Grenada
Griekenland
Guatemala
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongarije
Ierland
IJsland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Koeweit
Kosovo
Kroatië
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noorwegen
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oost-Timor
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Polen
Portugal
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Sri Lanka
St Tome en Principe
St. Kitts en Nevis
St. Lucia
St. Vincent en de Grenadines
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Telefoonnummer
Telefoonnummer (alt.)
E-mail
Geslacht
Man
Vrouw
Onbekend
Geboortedatum
Bankrekening (IBAN)
Ten name van
E-mail rekeninghouder (indien afwijkend)
Opmerkingen
Zakelijke gegevens:
Bedrijfsnaam
Telefoonnummer
kvk-nummer
BTW-nummer
Ik ga akkoord met de
voorwaarden
. Onze coöperatie richt zich op lokale initiatieven. Lid worden kan alleen wanneer je woont in de gemeente West Betuwe of een aangrenzende gemeente.
"
